Заявка на логин и пароль для ИП

Руководителю

Территориального управления Россельхознадзора по

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в ФГИС ВетИС и предоставлении доступа к ФГИС «Меркурий» сотрудникам

Индивидуального предпринимателя

1	Фамилия, Имя, Отчество (ФИО) индивидуального предпринимателя (ИП) (обязательно)
2	Сведения о документе, удостоверяющем личность ИП, гражданина (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
3	ИНН (обязательно)
4	Код ОКВЭД
5	Размер предприятия (отметка об отнесении к субъекту малого и среднего предпринимательства: МИКРО/МАЛОЕ/СРЕДНЕЕ)
6	Адрес регистрации по месту жительства ИП (обязательно)
	Регион (обязательно)
	Населенный пункт (обязательно)
	Улица
	Дом
	Строение
	Квартира
	Почтовый индекс
	Абонентский ящик
	Дополнительная информация
7	Адрес электронной почты
8	Контактный телефон/факс

осуществляющего подконтрольную деятельность на объектах (зона обслуживания), перечисленных в Приложении №1 к настоящему заявлению.

В лице (для представителя)
	(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или представителя)


действующего на основании
	(ОГРН – для ИП, доверенности – для представителя)

прошу предоставить доступ к сервисным функциям ФГИС «Меркурий» лицам в соответствии с Приложением №2 к настоящему заявлению.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Обязуюсь в случае увольнения лица, имеющего доступ к ФГИС «Меркурий», или принятия решения об аннулировании регистрации лица с доступом к ФГИС «Меркурий» или изменения прав его доступа, в течение 3 рабочих дней предоставить данные для аннулирования регистрации данного лица.

Индивидуальный предприниматель
(представитель по доверенности)					(подпись)	(Ф.И.О.)
“	”	20	г.	М.П.

Приложение №1

Перечень подконтрольных объектов (зона обслуживания)

№ п/п

Вид объекта (обязательно) *

Название (обязательно)

Виды деятельности объекта (обязательно) **

Вид отношения (обязательно) ***

Адрес объекта

Регион (обязательно)

Населенный пункт (обязательно)

Улица

Д.

Стр.

кв.

Почтовый индекс

Доп. информация

* Молокоперерабатывающее предприятие, Свиноводческое предприятие, Птицеводческое предприятие, Охотхозяйство, Личное подсобное хозяйство (ЛПХ) и др. Полный перечень видов объекта размещен в Приложении №3 к настоящему заявлению.

** Разведение животных, Убой животных, Получение подконтрольной продукции (молоко, яйца, мёд и т.д.), Производство/переработка подконтрольной продукции, Хранение подконтрольной продукции, Реализация подконтрольной продукции и др. Полный перечень видов деятельности объекта размещен в Приложении №4 к настоящему заявлению.

*** 1 – В пользовании / 2 – Во владении.

Индивидуальный предприниматель
(представитель по доверенности)					(подпись)	(Ф.И.О.)
“	”	20	г.	М.П.

Приложение №2

Перечень регистрируемых лиц

№ п/п	ФИО полностью (обязательно)	Гражданство (обязательно)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (обязательно)	СНИЛС	Адрес электронной почты (обязательно)	Номер телефона	Должность (обязательно)	Права доступа* (обязательно)	Наличие ветеринарного образования (да/нет) **
1
2
3
4
5

* 1–Авторизованный заявитель, 2 – Уполномоченное лицо, 3 - Гашение ВСД, 4– Оформление возвратных ВСД, 5– Сертификация уловов ВБР, 6 -Оформление ВСД на сырое молоко.

** ДА – сведения о документе, подтверждающих наличие у регистрируемых уполномоченных лиц ветеринарного образования.

Индивидуальный предприниматель
(представитель по доверенности)					(подпись)	(Ф.И.О.)
“	”	20	г.	М.П.

Приложение №3

Перечень видов объекта

№ п/п	Название вида объекта
1	звероводческие хозяйства (зверофермы)
2	транспортные средства, осуществляющие транспортировку поднадзорной продукции и животных
3	боенские предприятия
4	предприятия по разведению и содержанию животных (КРС, МРС, лошадей, лосей, маралов)
5	свиноводческие предприятия
6	питомники служебного собаководства
7	фабрики первичной обработки шерсти
8	мясоперерабатывающие предприятия (полного/неполного цикла)
9	птицеводческие предприятия
10	биофабрики
11	охотхозяйства
12	предприятия по разведению и содержанию декоративных и экзотических животных
13	предприятие по разведению и содержанию насекомых
14	предприятия по ввозу/вывозу, хранению и реализации продукции животного происхождения/гидробионтов (холодильники и хладокомбинаты, склады и базы по хранению)
15	предприятия по переработке кишечного сырья
16	государственные ветеринарные клиники
17	пушно-меховые фабрики
18	цирки, зоопарки
19	скотомогильники, ямы Беккари
20	Жироперерабатывающие предприятия
21	молочно-товарные фермы
22	кожевенные заводы
23	продовольственные рынки, в т.ч. оптовые
24	предприятия по производству ветпрепаратов
25	производитель удобрений
26	пасеки
27	СББЖ госветслужбы субъекта РФ
28	ипподромы, конюшни
29	предприятия по производству комбикормов
30	зоомагазины
31	предприятия (организации), занимающиеся оптовой торговлей лекарственными средствами для ветеринарного применения
32	ветсанутильзаводы
33	предприятия (суда) по добыче, переработке и транспортировке гидробионтов
34	личные подсобные хозяйства (ЛПХ)
35	предприятия и организации, осуществляющие реализацию и хранение кормов/кормовых добавок
36	предприятия/организации, осуществляющие временное содержание животных
37	предприятия общественного питания
38	крестьянские (фермерские) хозяйства (КФХ)
39	рыбоперерабатывающие предприятия
40	частные ветеринарные клиники
41	пухо-перовые фабрики
42	предприятия аквакультуры
43	предприятия (организации), занимающиеся розничной реализацией лекарственных средств для ветприменения (в том числе ветеринарные аптеки)
44	пункты сбора молока
45	предприятия по производству кормов
46	молокоперерабатывающие предприятия
47	предприятия/организации розничной торговли, осуществляющие реализацию мяса/мясосырья, рыбы/рыбопродукции

Приложение №4

Перечень видов деятельности объекта

№ п/п	Название вида деятельности объекта
1	разведение животных
2	выращивание животных
3	лечение животных
4	хранение лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения
5	перевозка животных
6	производство (переработка) подконтрольной продукции
7	производство лекарственных средств (препаратов) для ветеринарного применения
8	получение подконтрольной продукции (молоко, яйцо, мёд и т. д.)
9	реализация животных
10	обеззараживание биологических отходов и отходов животноводства
11	производство кормов и кормовых добавок
12	добыча животных
13	перевозка (хранение) кормов и кормовых добавок
14	изготовление лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения
15	реализация лекарственных средств (препаратов) для ветеринарного применения
16	оборот биологических отходов и отходов животноводства
17	перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения
18	содержание животных
19	хранение лекарственных средств для ветеринарного применения
20	отпуск лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения
21	производство органических удобрений
22	перевозка биологических отходов и отходов животноводства
23	перевозка подконтрольной продукции
24	реализация кормов и кормовых добавок
25	временное содержание животных
26	переработка подконтрольной продукции
27	разведение, выращивание и реализация насекомых, используемых для целей кормления рептилий, земноводных и иных животных
28	реализация подконтрольной продукции
29	розничная торговля лекарственными препаратами (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения
30	хранение подконтрольной продукции
31	оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения
32	промысел (добыча) подконтрольной продукции
33	перевозка лекарственных препаратов (за исключением фармацевтических субстанций) для ветеринарного применения
34	утилизация и уничтожение биологических отходов и отходов животноводства
35	убой животных